SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları: Hukuki Süreç ve Tedbir Talepli Dava Rehberi

SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları: Hukuki Süreç ve Tedbir Talepli Dava Rehberi

Onkolojik tedavi süreçlerinde, tıbbi yönden zorunlu görülen bazı yüksek maliyetli ilaçların Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmaması, hastaların yaşamsal tedavilere erişimini fiilen imkânsız hale getirebilmektedir. Keytruda, Opdivo, Kadcyla, Tecentriq ve Yervoy gibi ilaçlar, maliyetlerinin yüksekliği nedeniyle hastaların şahsi imkanlarıyla uzun süreli tedavi süreçlerinde karşılanması çoğu zaman mümkün olmamaktadır.

Bu gibi durumlarda, hasta ve/veya yakınları tarafından, gerekli başvuru prosedürlerinin tamamlanmasının ardından SGK aleyhine iş mahkemesinde dava açılarak ilaç bedelinin karşılanması mümkündür. Aşağıda bu sürece ilişkin aşamalar sistematik biçimde açıklanmıştır.

1. Dava Açılmadan Önce Hazırlanması Gereken Belgeler

Dava süreci başlatılmadan önce, aşağıdaki bilgi ve belgelerin eksiksiz biçimde temin edilmesi gerekir:

• Uzman hekim tarafından düzenlenmiş reçete,
• Onkolog veya tedaviyi yöneten hekimin gerekçeli tıbbi görüş raporu,
• Tanı ve tedaviye ilişkin epikriz raporu ve tıbbi belgeler,
• İlacın hastanın kendi imkanları ile temin edildiğine dair fatura/ödeme belgesi,
• SGK’ya yapılan yazılı başvuru ve Kurum tarafından verilen olumsuz cevap (veya cevap verilmemesi),
• Varsa ilacın hayati zorunluluğunu ortaya koyan sağlık kurulu raporu veya ilgili tıbbi dayanaklar

Bu belgeler, dava dilekçesi ekinde mahkemeye sunulmalı; sağlık kurumlarından celp edilmesi gereken belgeler için gerekli talepler dilekçede belirtilmelidir.

2. SGK’ya Başvuru Şartı

İlgili ilacın bedelinin karşılanması amacıyla öncelikle SGK’ya yazılı olarak başvuru yapılması zorunludur.
Bu başvuruda:

• İlacın hastanın hayatını sürdürebilmesi için zorunlu olduğu,
• Tedavinin bu ilaç olmaksızın sürdürülemeyeceği,
• İlacın tıbbi endikasyona uygun şekilde reçete edildiği,

hususları ayrıntılı biçimde belirtilmelidir. SGK’nın başvuruya olumsuz yanıt vermesi ya da başvuru tarihinden itibaren 60 gün içinde cevap vermemesi halinde, dava açma hakkı doğar.

3. Görevli ve Yetkili Mahkeme

Bu davalarda görevli mahkeme iş mahkemesidir.
Uyuşmazlık, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kapsamında SGK’nın sağlık hizmeti sunum yükümlülüğünden kaynaklanmaktadır. Dolayısıyla özel hukuk hükümleri geçerli olup, idari yargı değil adli yargı görevli olacaktır.

Yetkili mahkeme, SGK işlemini tesis eden sosyal güvenlik merkezinin bulunduğu yerdeki iş mahkemesidir.
Genel yetki kuralı uyarınca, dava bu yerde açılmalıdır.

4. İhtiyati Tedbirin Önemi

Dava açılırken, hastanın tedavisinin gecikmeksizin sürdürülebilmesi için 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu’nun 389. maddesi uyarınca ihtiyati tedbir talebinde bulunulmalıdır.

İhtiyati tedbir talebi, aşağıdaki şekilde açık ve kapsayıcı olarak sunulmalıdır:

• Dava sonuçlanıncaya kadar, hastanın kullanmak zorunda olduğu ilacın bedelinin kesintisiz ve tam olarak SGK tarafından karşılanması,
• İlacın her kür için ayrı başvuruya tabi tutulmaması, sürekli ve istikrarlı biçimde temin edilmesi,
• Gecikmenin hastanın yaşam hakkını tehdit ettiği ve telafisi imkânsız sonuçlar doğurabileceği vurgusu

Bu taleplerin yetersiz kurulması halinde mahkeme yalnızca sınırlı bir dönem için tedbir kararı verebilir. Bu da hasta bakımından yeni mağduriyetler yaratacaktır. Bu nedenle tedbir talebi titizlikle ve eksiksiz hazırlanmalıdır.

5. Dava Dilekçesi ile İleri Sürülecek Talepler

İş mahkemesinde açılacak davada ileri sürülmesi gereken başlıca talepler şunlardır:

• SGK’nın başvuruya verdiği ret kararının iptali,
• Tedavi süresince kullanılması zorunlu olan ilacın bedelinin tamamının ve kesintisiz biçimde SGK tarafından karşılanmasına karar verilmesi,
• Dava tarihinden önce hasta tarafından ödenmiş olan ilaç bedelinin yasal faiziyle birlikte iadesi,
• Tedavi süresince ilaç temini yönünden ihtiyati tedbir uygulanması

Mahkemeden ilacın her kürünün değil, tedavi süresi boyunca kesintisiz karşılanmasına karar verilmesi talep edilmelidir.

6. Avukat Desteğinin Zorunluluğu

Bu tür uyuşmazlıklar yalnızca sosyal güvenlik mevzuatına değil; aynı zamanda usul hukuku, sağlık hukuku, tıbbi gerekçelendirme, tedbir hukuku ve temel haklar ile bağlantılı çok yönlü bir değerlendirme gerektirir. Bu nedenle dava sürecinin hatasız ve etkin biçimde yürütülebilmesi için avukat desteği zorunlu olmasa da hayati önem taşımaktadır.

Yanlış düzenlenen başvurular, eksik deliller, yetersiz tedbir talepleri ve usule aykırı dava açılması, hastanın geri dönüşü olmayan hak kayıpları yaşamasına neden olabilir. Avukat aracılığıyla yürütülen davalarda:

• Başvuru ve dilekçeler usule ve içtihatlara uygun biçimde hazırlanır,
• Mahkemeye sunulacak tedbir talepleri eksiksiz kurulur,
• Belgeler eksiksiz sunulur, gerektiğinde delil celbi talep edilir,
• Yargı süreci hastanın lehine güvenli ve etkin şekilde yürütülü

Sonuç

SGK’nın karşılama kapsamı dışında bıraktığı kanser ilaçları, hastaların sağlık hakkını ve yaşam hakkını doğrudan etkileyen nitelikte hayati bir sorundur. Hukuk sistemi bu mağduriyetin önüne geçmek üzere hasta lehine başvuru ve dava yolları öngörmüştür.

Özetle:

• SGK’ya yazılı başvuru yapılmalı,
• Başvuru reddedildiğinde iş mahkemesinde dava açılmalı,
• Tedavi süresince kesintisiz ödeme için ihtiyati tedbir talep edilmeli,
• Tüm süreç eksiksiz belge ve hukuki dayanaklarla yürütülmelidir,
• Sürecin tamamı bir avukat eliyle yürütülmelidir.